DENTISTES RÉFÉRENTS RÉFÉRER UN PATIENT FORMULAIRE Formulaire Nom du patient * Prénom Nom de famille Téléphone du patient * (###) ### #### Courriel du patient * Date MM JJ AAAA Ref. Docteur * Prénom Nom de famille Réf. Téléphone du médecin * (###) ### #### Radiographies incluses ? * Oui Non Procédure nécessaire ? * Dents de sagesse Extractions Greffes de gencive Allongement de la couronne prothétique Allongement esthétique de la couronne All-on-4 / All-on-X Vestibuloplastie pré-prothétique Régénération osseuse guidée Extraction et remplissage osseux Implants Implantologie prothétique Gingivectomie Repositionnement labial Torsion mandibulaire Dent simple ou quadrant ? Veuillez indiquer tous les numéros Message Merci ! DOCUMENTATION - L'ODQ FORMATIONS VOIR TOUT
